智能问答
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心肺复苏(Cardio Pulmonary Resuscitation，CPR)，意指当一个人因某种因素造成呼吸，心跳停止，而产生猝死现象，为紧急掌握患者生机，将患者从鬼门关抢救回来的一种急救技术。在西雅图，更有80%以上的成年人会此技术，而在国外其对猝死病人的救活率超过40%。但，一项研究显示，在我国紧急救护体制尚未健全的情况下，患者到医院前的救活率只有1.4%，主要原因乃是我国医院及社团不重视CPR和ACTS(高级生命支持)训练，大多数人未受过正规的心肺复苏术训练。
一、成人基本生命支持(ABLS)
(一)基本生命支持(BLS)适应证
1．呼吸骤停
很多原因可造成呼吸骤停，包括溺水、卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、会厌炎、药物过量、电击伤、窒息、创伤。以及各种原因引起的昏迷。原发性呼吸停止后1分钟，心脏也将停止跳动，此时做胸外按压的数分钟内仍可得到已氧合的血液供应。当呼吸骤停或自主呼吸不足时，保证气道通畅，进行紧急人工通气非常重要，可防止心脏发生停搏。心脏骤停早期，可出现无效的“叹息样”呼吸动作，但不能与有效的呼吸动作相混淆。
2.心脏骤停
除了上述能引起呼吸骤停并进而引起心搏骤停的原因外，还包括急性心肌梗死、严重的心律失常如室颤、重型颅脑损伤、心脏或大血管破裂引起的大失血、药物或毒物中毒、严重的电解质紊乱如高血钾或低血钾等。心脏骤停时血液循环停止，各重要脏器失去氧供，如不能在数分钟恢复血供，大脑等生命重要器官将发生不可逆的损害。
(二)现场复苏程序
BLS的判断阶段极其关键，患者只有经准确的判断后，才能接受更进一步的CPR(纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压)。判断时间要求非常短暂、迅速。
1．判断患者反应
当目击者如非医务人员，患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反应(如眨眼或肢体移动等)，即可判定呼吸心跳停止，并立即开始CPR。
2.启动EMSS(图7-19)
拨打急救电话后立即开始CPR。对溺水、严重创伤、中毒应先CPR再电话呼救，并由医生在电话里提供初步的救治指导。如果有多人在场，启动EMSS与CPR应同时进行。
图7-19 启动EMSS(急救医疗服务体系)
3.患者的体位
须使患者仰卧在坚固的平(地)面上，如要将患者翻转，颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上，如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者，对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR。
图7-20 CPR体位
4.开放气道
舌根后坠是造成呼吸道阻塞最常见原因，因为舌附在下颌上，意识丧失的病人肌肉松弛使下颌及舌后坠，有自主呼吸的病人，吸气时气道内呈负压，也可将舌、会厌或两者同时吸附到咽后壁，产生气道阻塞。此时将下颌上抬，舌离开咽喉部，气道即可打开。如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道，并清除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。清除固体异物时，一手按压开下颌，另手食指将固体异物钩出。
(1)仰头抬颏法。为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颊，使牙关紧闭，下颏向上抬动，勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌(如图7一21)。
图7-21 仰头抬额法 图7-22 托领法
(2)托领法。把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果需要进行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔(如图7-5-3)。
5.人工呼吸法
(1)适应证。各种原因引起的呼吸停止或呼吸衰竭，如中毒、溺水、电击休克、麻醉和手术意外、呼吸肌麻痹等。
(2)方法。
①检查呼吸。开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音，少许棉花放在口鼻处，可清楚地观察到有无气流。若无上述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过10秒钟。
②口对口人工呼吸法。
A.病人仰卧，先吸出口腔和咽部的异物，如舌后坠时，用舌钳将舌拉出固定，以保持呼吸道通；
B.术者位于病人一侧，托起病人下颌，使头后仰，将其口腔张开，并盖2-3层纱布；
C.一手捏住病人鼻孔，不使之漏气，另一手轻按环状软骨，以压迫食道，防止把气吹人胃内；
D.术者先深吸一口气，迅速对口用力吹人病人肺内，此时可见胸部隆起；
E.吹入后迅速抬头，并同时松开双手，使肺内气体排出，即为呼吸；
如此反复进行，16-20次/分钟。如心跳停止，应和心脏按压同时进行。
③口对鼻及口对口鼻人工呼吸法。
A.对于牙关紧闭或口唇有创伤的病人，在确保呼吸道通畅的情况下可作口对鼻呼吸法。婴幼儿的口鼻较小，可采用口对口鼻呼吸法，急救者用口唇将患儿的口和鼻均包紧并吹气，吹气毕立即离开口鼻，任气体排出；
B.每分钟吹气约20次。
④单臂压胸人工呼吸法。
伤病员平卧，两上肢分别平放于躯干两侧，急救者用双手握住伤病员的两前臂(接近肘关节处)，将其双臂向上拉，与躯体呈直角；再将双臂向外拉，使伤病员的肢体呈十字状，持续2秒钟，使伤病员的胸廓扩张，引气人肺，接着再将伤病员的两臂收回，使之屈肘放于胸廓的前外侧，往内(对着肋骨)挤压，使其胸廓缩小持续2秒钟，挤气出肺，如此反复。
⑤仰卧压胸人工呼吸法。适用于一般的窒息病人，不适用于同时需要作心脏按压者或胸部有外伤者。
A.病人仰卧，腰背部垫枕使胸部抬高，上肢放在身体两侧，头转向一侧；
B.急救者跪跨在病人大腿两侧或位于病人一侧。用两手掌贴在病人两侧下胸部，拇指向内，其余四指向外；
C.将体重支于两手，使身体向前逐渐加压于胸部。2秒后放松两手，操作者上身直起，经2秒后，再按上述方法反复进行(图7-23)；
D.如此有节奏地按压，20次/分钟左右。
⑥俯压式人工呼吸法。适用于溺水者的急救。
A.病人俯卧，腹部下垫枕，头向下略低，头部转向一侧，一臂伸直，另一臂弯曲垫在头下，防止口、鼻触地；
B.急救者跪跨在病人大腿两侧，以两手掌压于病人两侧背部下方，拇指向内，其余四指向外；
C.操作者两臂垂直，使身体徐徐前倾，以身体重力逐渐加压于病人，至术者两臂与掌垂直为宜；保持此姿势两秒钟；
D.将身体逐渐退回原姿势，使压力放松，经2秒后再如上述方法反复进行，20次/分钟左右(图7-24)。
图7-23 仰卧压胸人工呼吸 图7-24 俯压式人工呼吸
(3)注意事项。
①宜将病人置于空气新鲜、流通处的地面上，如在软床上抢救，应加垫硬木板；
②如二人实行复苏术，人工通气与心脏按压之比为1:5;
③如单人实施心肺复苏术，则每压胸30次后，迅速吹气两口；
④对小儿吹气量不可过大，胸腹部轻微升起即可，以免肺泡破裂；
⑤口对口人工呼吸，可致胃扩张，常见于小儿、气道不通畅和吹气过度的病人；
⑥病人口腔内如有异物，必须予以清除。舌后坠时用纱布将舌包住牵出口外，以免舌后坠堵塞呼吸道；
⑦施行仰卧式和俯压式人工呼吸时，注意勿用力过猛，以免造成肋骨骨折。
6.循环支持
(1)脉搏检查。脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的主要标准，但只有15%的人能在10秒内完成脉搏检查。如果把颈动脉检查作为一种诊断手段，其特异性只有90%，敏感性(准确认识有脉而没有心脏骤停的患者)，只有55%，总的准确率只有65%，错误率35％。
建议在进行CPR前不再要求非专业急救人员将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤，只检查循环体征。
(2)检查循环体征。检查循环体征是指评价患者的正常呼吸、咳嗽情况以及对急救通气后的运动反应。非专业人员应通过看、听、感知患者呼吸以及其他机体运动功能，仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及，触及方法是患者仰头后，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉(图7-25)。
图7-25 脉搏检查
(3)胸外按压。CPR时胸外按压是在胸骨下1/2提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，并辅以适当的人工呼吸，就可为脑和其他重要器官提供有氧血供。
7.胸外心脏按压术
(1)适应证。各种原因引起的心跳骤停，如创伤、中毒、窒息、休克、触电、溺水、冷冻伤、挤压伤、烧伤。
(2)方法。
①病人仰卧于硬板床上或地上，头部与心脏处于同一平面，两下肢抬高15°，以利于静脉回流和增加心排血量；
②术者手掌与手背重叠，手掌根部按在胸骨中、下1/3交界处(图7-26)。
按压部位
图7-26 胸外心脏按压术
解定按压部位的方法及手掌
手指与胸壁接触示意图
图7-27 胸外心脏按压
③急救者两肘关节绷直，借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压使之下陷3-5厘米后迅速放松，但手掌根部不离开胸壁，如此反复进行。婴幼儿可用食指和中指的指端压迫胸骨，使其下陷1-2厘米即可；
④胸外心脏按压的频率：《国际心肺复苏指南2000》规定按压频率为100次/分单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100次/分。婴幼儿为100-120次/分；
⑤《国际心肺复苏指南2005》推荐，在气管插管之前，无论是单人还是双人心肺复苏，按压/通气比均为30:2(连续按压30次，吹气2次)；
⑥双人心肺复苏时，一人位于患者身旁，按压胸部，按压频率100次/分；另一人仍位于患者头侧，保持气道通畅，检测颈动脉搏动，评价按压效果，并进行通气，按压/通气比率仍为30：2。
(3)效果判断。有效胸外按压的表现是：
①大动脉能触到搏动；
②收缩压8.5千帕(60毫米汞柱)；
③皮肤转红润；
④瞳孔缩小，有对光反射；
⑤自主呼吸恢复。
(4)胸外心脏按压常见的错误。
①手掌根部贴在胸骨外，手指压在胸壁上，这样易造成肋弓或肋软骨骨折。按压时定位不准确，向下错位易使剑突受压或折断，导致肝破裂造成血气胸；
②按压用力不垂直导致无效按压。按压者肘部弯曲，用力不够达不到按压深度，放松时双手离开定位点，使下次按压部位错误引起骨折，放松时手未能抬起，使胸部仍承受压力，血液难以回到心脏；
③按压速度不匀，影响按压效果；
④胸外按压前未检查呼吸道是否畅通。未清除口腔内异物，造成窒息，使抢救失败；
⑤操作不及时，在心脏停止跳动后的5分钟内，由于某种原因而未及时实施有效的心脏按压而延误了宝贵的抢救时间，致使抢救失败。即使心跳恢复，也可能因大脑长时间的缺血、缺氧造成不可逆转的脑损伤，成为植物人；
⑥操作时间过短，少于30分钟而又未掌握有效按压指征，过早放弃也是错误的。特别是对于电击伤与溺水者。
(5)注意事项。
①胸外按压必须与人工呼吸同步进行，以求达到最佳效果；
②当病人心跳呼吸停止时，肺处于萎缩状态，在人工呼吸前，应先吹两大口气。吹气时不要按压胸部。每次吹气时间为1.5-2秒，吹气要慢要匀。有条件可优先使用简易呼吸机、气管插管等器械；
③按压部位和动作应准确，以免影响效果或造成其他损伤；
④随时观察效果，按压无效应注意是否有气胸、心包填塞、胸廓畸形、脊柱侧后突及血容量过低等；
⑤严重张力性气胸、广泛肋骨骨折、血气胸、心包填塞、胸廓或脊柱严重畸形、晚期妊娠、有大量腹水者禁忌行胸外心脏按压。
(三)除颤
1．电除颤
早期电除颤的理由：
(1)引起心搏骤停最常见的致命心律失常是室颤，在发生心搏骤停的患者中约80%为室颤；
(2)室颤最有效的治疗是电除颤；
(3)除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失除颤每延迟1分钟成功率将下降7%～10%；
(4)室颤可能在数分钟内转为心脏停止。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环；
2.公众启动除颤(Public Access Defibrillation，PAD)
“公众启动除颤”(PAD)能提供这样的机会，即使是远离EMS急救系统的场所，也能在数分钟内对心搏骤停病人进行除颤。PAD要求受过训练的急救人员(包括警察、消防员等)在5分钟内使用就近预先准备的AED仪对心跳骤停病人实施电击除颤。实施PAD、心、基匀的初步实践表明，心搏骤停院前急救生存率明显提高。
3.心前叩击
胸前叩击可使室速转为窦律，其有效性报道在11％-25%。极少数室颤可能被胸前重叩终止。由于胸前叩击简便快速，在发现病人心搏停跳、无脉搏，且无法获得除颤器进行除颤时可考虑使用(如图7一28)。
图7-28 胸前叩击法
4.盲目除颤
盲目除颤指缺乏心电图诊断而进行除颤，目前已很少需要，这是由于自动除颤器有自动心脏节律分析系统可做出心电诊断，而手持除颤器操作者可以通过电极的心电监测做判断。
二、终止心肺复苏的指征
凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏已历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征：
(1)瞳孔散大或固定；
(2)对光反射消失；
(3)呼吸仍未恢复；
(4)深反射活动消失；
(5)心电图成直线。
三、2005年心肺复苏指南BLS部分变化
(一)CPR流程的变化
(1)接到所有院外有病人突然意识丧失求救电话后，携AED迅速前往现场，开始CPR及除颤；
(2)儿童不同于成人，主张先作5个周期的CPR，历时2分钟后再呼救；
(3)医务人员急救时应根据不同年龄段、患者的猝死原因实施合理的复苏程序；
(4)对于呼吸停止的无意识患者时，用5-10s(＜l0s)检查是否存在呼吸，如无呼吸，先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压；
(5)删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征的评估；
(6)指导非专业急救者识别心脏骤停后第一分钟后表现的叹息样呼吸。
(二)关于人工呼吸的变化
(1)所有人工呼吸(无论口对口、口对面罩、球囊对面罩或球囊对高级气道)，有或无氧通气均应持续吹气1秒以上；
(2)口对口人工呼吸前，正常呼吸即可；
(3)通气以见到胸廓起伏为度，避免迅速而强力的人工呼吸而导致过度通气；
(4)第一次人工呼吸未使胸廓起伏，再次开放气道，给予第二次通气，无论胸廓起伏与否，应立即开始胸外按压；
(5)如已有人工气道(如气管插管、食管气管联合式导管)并且有二人进行CPR,则每分钟通气8-10次；
(6)在人工呼吸时，胸外按压不应停止；
(7)心脏骤停时气道管理的最佳方法可有多种选择，但必须建立持续质量改进程序，以监督和建立维护气道的最佳状态；
(8)必须了解复苏时气管插管的危险和益处，因为插管可能中断按压的时间；
(9)急救人员应用呼气末co2,或食道监测器再确认插管位置。
(三)关于胸外按压的变化
(1)强调有效的心脏按压的重要性；
(2)为使按压有效，按压应有力而快速成人复苏按压为100次/分按压幅度为4-5厘米，婴儿为胸廓的1/3-1/2每次按压后胸廓完全弹回，保证松开的时间与按下基本相同。按压中尽量减少中断，如中断应尽量少于10秒；
(3)实际每分钟按压数量由按压频率、开放气道、人工呼吸及AED分析引起的中断的次数和时间共同影响；
(4)本指南推荐按压通气的比例为30:2，目的是增加按压次数，减少过度通气，减少因人工呼吸出现的按压中断；
(5)强烈建议在CPR过程中不要搬动患者；
(6)当两人以上的急救人员在场时，每2分钟或每5个CPR循环后，急救人员应当换人，以防止按压者疲劳，按压质量下降；
指南用于各类人群的定义：
新生儿CPR：用于出生后第一小时还没离开医院的新生儿。
婴幼儿CPR: ＜1岁的患者。
儿童CPR：1-8岁的患者。
成人CPR：≥8岁的患者。
粤公网安备 44190002002016