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常见创伤的现场医疗急救技术
一、概述
创伤是由于各种致伤的外力施于人体，造成的人体组织损伤和功能障碍。创伤轻者造成体表损伤，引起疼痛和出血；重者损伤心、肺、脑、肝等重要器官而危及生命。现代创伤以严重创伤、多发伤和群体伤为特点，所以，创伤的现场急救要求快捷、正确、有效。只有正确有效的现场医疗救援才能挽救伤病员的生命，减轻伤病员的痛苦并防止损伤的进一步加重。
(一)致伤的主要因素
(1)机械因素：如车祸、塌方、刀刺、枪伤等；
(2)物理因素：烧伤、冻伤、电击、射线等；
(3)化学因素：强酸、强碱、毒气等；
(4)生物因素：毒蛇、昆虫咬伤等。
(二)创伤的分类
可按致伤的机制分类、有无伤口分类和按受伤的部位分类。
1.按致伤的机制分类
(1)钝性伤。
交通事故伤：是数量最多的创伤类型；
压砸伤：是由于人体受重物压砸受伤，如工业机械事故伤；
坠落伤：人体自高处坠落而受伤；
冲击伤：多由于核武器及炮弹、炸药等爆炸时产生的强冲击波作用于人体而引起的损伤。
(2)穿透伤。
刀刺伤：因锐器所致的组织损伤，如刺刀、剪刀、铁钉、竹片等致组织损伤。刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部的体腔，刺破内脏，引起体腔内大量的出血、穿孔。如刺人重要脏器(如心脏)可以立即死亡。此类伤在平时多见歹徒行凶、斗殴或自杀等；战时多见白刃战中，刺刀刺伤。刀刺伤一般污染较轻，如不伤及重要血管和内脏时，治愈较快。
火器伤：由枪、炮弹等所致的损伤，包括弹丸伤、弹片伤和炸伤等。
2.按有无伤口分类
(1)闭合伤。指表面皮肤完好，无伤口，但体腔内有脏器损伤。伤情不一定很轻。如胸部闭合伤，可能胸腔内有器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸等；闭合性颅脑损伤，可能发生脑挫裂伤、颅内血肿等。
(2)开放伤。指受伤后皮肤的完整性遭到破坏，有外出血，同时可有深部器官的损伤。开放伤由于细菌易侵人伤口，使伤口感染的机会增多。在开放伤中，又可根据伤道的类型再分为贯通伤(即有人口又有出口)、盲管伤(只有入口没有出口)。
3.按受伤的部位分类
可分为头部伤、领面伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆伤、脊柱伤、上肢伤、下肢伤等。
(三)创伤现场救护的程序
(1)了解伤员致伤的因素，如交通伤、突发事件，及时判断危险是否已经解除；
(2)及时呼救，拨打急救电话；
(3)观察救护环境，选择就地、安全、平坦的救护场地；
(4)按正确的搬运方法使伤病员脱离现场和危险环境；
(5)将伤员置于合适的体位；
(6)迅速判断伤情，按照下表顺序进行判断
二、颅脑外伤
颅脑损伤在创伤中占有重要的地位，具有发病率高、伤情变化快等特点。颅脑创伤的发生率约占全身各部位损伤总数的20％，其发生率仅次于四肢损伤占第二位，而死亡率却居首位。
(一)常见颅脑损伤的类型
常见的颅脑损伤有：头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤等。
1．头皮损伤
由于暴力使物体直接作用于头皮所致，如碰撞伤、刀砍伤、拳击伤。头皮分为5层，血运丰富，皮肤与皮下组织致密，裂伤后不易回缩自行止血，伤口处出血或肿胀。当有头皮撕脱时可见颅骨外露。
2.颅骨骨折
颅骨骨折按发生部位可分为颅盖骨骨折和颅底骨折。颅盖骨骨折较常见，发生率是颅底骨折的3倍。颅骨骨折的重要性不在于骨折本身，而在于骨折会引起的脑神经组织和血管的损伤，颅底骨折可致脑脊液漏及感染等。
头部外伤后，伤口出血，头皮上有局部肿胀或凹陷，视觉、听觉、嗅觉发生障碍，耳或鼻流血或流出清亮的液体，眼球出血和眼眶青紫形成特有的“熊猫眼征”，严重者头面部可变形。
3.脑损伤
伤后短暂意识丧失，醒后头痛、眩晕或恶心、呕吐。严重者出现昏迷，呼吸、脉搏、血压发生改变，可出现偏瘫、伤侧瞳孔散大、对光反射消失等。
(二)颅脑创伤的判断
1．外伤史
(1)了解受伤的时间、部位；
(2)注意受伤的部位、致伤的方式。在头部受伤的着力点处可见到擦伤、挫伤或撕裂伤及局部血肿、出血等；
(3)详细了解伤后的意识改变情况。
2.神经系统检查
(1)检查伤病员的意识是否清晰；
(2)注意伤病员的两侧瞳孔变化、眼球活动情况。如果两侧瞳孔散大，眼球固定是病情危重的表现；
(3)有否头痛、恶心、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。
3.全身检查
(1)如血压上升、脉搏缓慢、呼吸加深等都提示颅内压增高。如血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢、心律不规则及高热往往提示有脑干损伤。呼吸浅而不规则或叹息状，提示有中枢性衰竭；
(2)注意检查有无合并身体其他部位的损伤。
(三)颅脑损伤的现场医疗急救
(1)保持呼吸道通畅。颅脑损伤多伴有呕吐，要特别注意保持呼吸道的通畅，及时清除口咽部分泌物和血液等。昏迷、舌后坠者应将舌牵出或放入口咽通气道。呼吸不畅、濒于窒息者可行环甲膜穿刺术，有条件时行气管内插管，以抢救病人生命。
(2)头皮血管丰富，损伤时出血较多，而且不易自行停止，当损伤出血时应立即指压止血、加压包扎止血。如有脑组织膨出，应用急救包或棉圈围于伤口周围，然后包扎。有头皮撕脱者，复位后包扎。
(3)合并肢体软组织创伤，可用绷带加压包扎，肢体大动脉损伤时上止血带。
(4)严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体活动及各种反射(睫毛反射、吞咽反射等)情况。
(5)保持病人安静，取头高位或半坐位。避免擤鼻、咳嗽、打喷嚏。耳鼻出血或流液体时不堵，不冲洗，只用干净布类覆盖，防止感染。
(6)重型颅脑损病人伤缺氧严重，可加重脑水肿，有条件时应立即给予氧气吸人。
(7)脑膨出的处理。
①首先松解领扣和装具，然后迅速用无菌纱布覆盖膨出的脑组织，再在脑组织周围用纱布敷料或腰带折成圆圈加以保护，也可用干净的饭碗扣住，以三角巾或绷带轻轻地包扎固定。注意不能压迫膨出的脑实质，并禁止将其送回伤口内。
②要保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻腔、呼吸道的分泌物或呕吐物。对昏迷者或有下颌骨骨折舌后坠者应将舌牵出，用安全别针固定于胸前，以防窒息；
③如有呼吸停止时，应立即进行人工呼吸，同时肌注可拉明或苯甲酸钠咖啡因等中枢兴奋药；
④尽早应用易通过血脑屏障的抗菌药物，如磺胺嘧啶、青霉素等，以防治感染；
⑤禁止使用吗啡类药物，以免抑制呼吸中枢和影响病情观察；
⑥迅速后送。搬运时伤侧朝上,以免压迫膨出的脑组织，并将头颈部加垫抬高，稍加固定。
(四)紧急送医院治疗及转运途中的救护
(1)头位与体位：无休克者头部抬高15°-30°头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息，身体自然倾斜，避免颈部扭曲，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
(2)搬运：经现场急救处理后，搬运时动作要轻、稳、快，避免震动。
(3)保持呼吸道通畅。
(4)严密监测体温、脉搏、血压、呼吸、瞳孔、意识状态、四肢活动情况，并做好记录。
三、胸部损伤
胸部创伤的发生率仅次于四肢伤和颅脑伤，居创伤的第三位，约占全部创伤的10%-25%。大多为交通事故伤。胸部创伤包括胸壁、胸腔内脏器和膈肌的直接性损伤以及由此产生的继发性病变，如连枷胸、血气胸、纵隔气肿、心包填塞。胸腔内的脏器最主要的是肺和心脏大血管，一旦损伤后易发生呼吸、循环功能衰竭。
(一)肋骨骨折
胸部受到挤压、碰撞时易发生肋骨骨折，病人感到骨折处疼痛、咳嗽、深呼吸时疼痛加剧。现场检查时可用双手放于伤者胸廓前后方或两侧，轻轻地挤压(不宜反复挤压)，骨折处有剧痛即为胸廓挤压试验阳性，可疑为骨折。
若相邻的多根多处肋骨骨折可见胸壁畸形，常称“浮动胸壁”或“连枷胸”，出现反常呼吸运动，即吸气时，正常人的胸廓抬起，“连枷胸”病人的胸壁则内陷；呼气时正常人的胸廓内陷，“连枷胸”，病人的胸壁则抬起。
(二)创伤性气胸
因外伤导致肺、支气管或食道破裂或胸壁穿透伤，胸膜破损，空气进入胸腔统称为气胸。根据创伤后胸壁与外界的交通情况，气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三种。
1.气胸的分类
正常人的胸膜腔(胸壁内面与肺被面之间的一个封闭的腔隙)无气体，腔内的压力，不论吸气还是呼气，总是低于外界大气压，呈负压，这种负压有利于呼吸。
(1)闭合性气胸。多为肋骨骨折时，骨折的断端刺破肺，使空气进人胸膜腔，此时胸膜腔与外界仍隔绝，胸膜内压力仍为负压。伤病员可出现胸闷、气急的表现。检查时，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。
(2)开放性气胸。多为锐器致胸壁形成伤口，成为胸膜腔与外界相通的开口，致空气可自由地出人胸膜腔内，可以听到空气进人胸膜腔的“嘶嘶”声响。病人在伤后迅速出现严重的呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱增快，并伴有紫绀和休克。伤侧肺部呼吸音消失，叩诊鼓音。
(3)张力性气胸。胸壁、肺、支气管或食道上的创口呈单发活瓣，与胸腔相交通。病人出现严重呼吸困难、紫绀以及循环衰竭。查体时发现伤病员伤侧呼吸音消失，叩诊高度鼓音，有时可有纵隔和皮下气肿。
2.气胸的现场判断
(1)外伤史：局部有外伤后的压痛、骨折症。创伤或伤口多处肋骨骨折，反常呼吸。上腹部的创口应警惕合并胸部损伤的可能。
(2)呼吸障碍：病人可出现胸闷、气促、呼吸浅快或呼吸困难等症状，严重者可出现端坐呼吸、紫绀给伴有烦躁不安或昏迷。
(3)积气体征：伤侧胸壁饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱或消失，可触及皮下气肿。气管和纵隔移向健侧；听诊呼吸音减弱或消失；叩诊为鼓音。
3.气胸的现场医疗急救
(1)保持呼吸道通畅。及时清除口咽异物，吸净气管中的血液和分泌物，防止窒息，必要时可作气管插管或气管切开。心脏、呼吸骤停者立即心肺复苏。
(2)单纯骨折(无并发气胸)处理。局部用多层干净布、毛巾等覆盖后，用布条或绷带加压包扎，多发性骨折用宽布加压包扎。多发性肋骨骨折用宽胶布或宽布围绕胸腔半径固定住即可，防止肋骨断端刺伤肺组织，使病人再次受伤。
(3)气胸的处理。
1)闭合性气胸：少量闭合性气胸可自行吸收，不需要特殊处理。但要注意其发展和变化，中大量气胸可以先行胸腔穿刺抽气。
2)开放性气胸：要尽快封闭胸腔创口，可用多层清洁布块或厚纱布垫，在伤病员深吸气末覆盖伤口并包扎固定，不要随意更换。
A.用急救包外皮的内面，迅速紧贴在伤口上，然后用多层纱布棉花垫加压包扎；或采用多层纱布棉垫和不透水的布料覆盖伤口，外加绷带包扎，使其严密不透空气。进行抗休克处理，后送时取半卧位，争取早期手术处理。
B.如条件具备，则用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定。并同时给予氧气吸人。
C.用铝箔膜或塑料密封伤口，再用胶布固定。一时找不到以上用物，要立即用手捂住伤口，取患部向下卧位，同时给予吸氧。
D.伴有肋骨骨折时，可用三角巾固定胸廓，取半卧位后送；搬运时，应特别注意防止骨折断端刺破胸膜和肺脏。如途中敷料被血液浸湿，可在外面另加敷料包扎。
总之，应利用现场可利用的器材实施急救，切忌因现场缺乏医用无菌的器材而延误紧急处理。如伤员的胸部创口面积较大，应立即封闭伤口，使之变为闭合性气胸。当场可利用易得到的塑料布、塑料袋和衣物等制作不透气厚敷料。
3)张力性气胸：迅速行胸腔排气减压，可用大号针头在患侧胸部锁骨中线稍外第二或三肋间刺人胸膜腔，立即见高压气体向外冲出。病人如需要转运，可在穿刺针的尾端戴一个橡皮指套，在其顶端剪一个口，制成活瓣排气针。
4)体表出血：可压迫止血。禁止用探针探测伤口的深度或拔除露在胸部外边的刀柄或其他异物。
5)根据就地就近的原则，紧急转运到具备开胸条件的医疗单位。
6)注意多发性创伤的存在。
四、腹部损伤
腹部占据体表面积最大，含脏器最多。腹部创伤很常见，是人体常见创伤部位。据统计平时腹部创伤占创伤手术病人的1/5；战时，占战伤手术5%一8%。腹部创伤伤情复杂，腹腔污染严重。尤其是高速车辆事故、高空坠落、枪伤造成的腹部创伤，诊治困难。因此，腹部创伤至今仍是威胁伤员生命的重要原因。
(一)腹部外伤的致伤机制
腹部创伤分开放伤和闭合伤两类。开放伤中按是否穿透腹膜又分为穿透伤与非穿透伤。前者多伴有内脏伤，后者因冲击效应也会引起内脏伤，穿透伤中有入口和出口者称贯通伤；只有入口无出口者称盲管伤。
开放伤由冷兵器直接刺人；火器枪弹、弹片等投射物动能产生的前冲力直接穿透、离断或撕裂，及投射物穿入组织后变形、震荡、中心爆裂碎片产生的侧冲力强力挤压及随后组织弹性回缩所致。
钝性暴力仍然是腹部闭合伤最常见的腹部创伤损伤机制。其致伤生物力学机制是：暴力撞击、动能直接转移至伤员腹部，形成对腹部压力、碾压力，超过组织、器官最大耐受弹性极限，造成组织、器官破裂。高速车祸抛投、高空坠落等突然减速，形成剪力、牵拉力，造成脏器及其血管结构附着部撕裂性损伤。
(二)腹腔内脏器受伤的症状
1．腹痛和呕吐
发生内出血(血液流入腹腔或胃肠道称为内出血)或胃肠穿孔，血液和胃肠内容物流入腹腔，刺激腹膜而引起腹痛。腹痛程度随刺激的轻重有所不同，内出血的刺激轻，腹痛程度也轻；胃肠内容物的刺激重，腹痛也重。疼痛从受伤局部开始，逐渐扩大，甚至达到整个腹部。
2.面色苍白、神情淡漠、脉率快甚至休克
腹腔内肝、脾破裂都会有大量的出血。刀刺伤、枪弹伤等伤及腹内器官和腹壁时，既有内出血也有外出血。病人失血多，会出现面色苍白、脉搏快、神情淡漠等症状，失血量达到全身血容量的1/5时，就会发生出血性休克。
(三)腹部创伤的现场急救
(1)因伤后病情复杂，多需手术止血或修补穿孔等，故在伤后应禁食禁水，紧急送医院治疗。
(2)观察生命体征的变化，处理骨折等合并伤。
(3)腹部有内脏脱出时，不要立即回纳入腹腔，可用无菌或清洁敷料覆盖后，扣上清洁碗，以保护脱出的内脏，然后包扎固定转送。
(4)有条件的话，抗休克并及时注射抗生素以防止感染。
(5)严禁进食或口服药物，告诉伤员不要用力咳嗽，以防止内脏继续脱出。
(6)后送时应取半卧位或仰卧位，膝下用衣卷垫起，使腹部肌肉松弛，降低腹内压力。
五、脊柱创伤
脊柱是人体的支柱、运动的中枢，它能承受挤压、牵拉、剪切、弯曲和扭转等应力，具有保护人体平衡、保护脊髓以及行走跑跳时的防震作用。当脊柱某部受到暴力时，暴力沿脊柱向上下传导，造成损伤。
常发生于工矿、交通事故。战时和自然灾害时可成批发生。伤员以青壮年工农业劳动者为多见，伤情严重而复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，一旦发生脊髓损伤时往往预后较差，甚至造成终身残废或危及生命。因此，对这类伤病员的准确检查和诊断，及早采取有效的救护至关重要。
(一)脊柱创伤的判断
(1)伤病员有从高空摔下，臀或四肢先着地或重物从高空直接砸压在头或肩部的病史。也可有暴力直接冲击在脊柱上或正在弯腰弓背时受到挤压的病史。
(2)受伤后背腰部的脊椎有压痛、肿胀或有隆起、畸形。
(3)伤病员感双下肢有麻木感，不能活动或活动无力。
(二)现场急救处理
(1)如伤者被瓦砾、土方等埋压时，救护者不要硬拉强拽暴露在外面的肢体，以防加重血管、脊髓的损伤。正确的方法是立即将压在伤病员身上的东西搬走，将伤者全身暴露出来。
(2)如疑颈椎骨折时，先用颈托外固定，而后再平直移至硬担架上，严禁随便强行搬动头部。若无颈托，可用砂袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。
(3)疑胸腰椎骨折时，伤者平卧在硬板床上，身体两侧用衣物、砖头等塞紧，固定脊柱在正直位。正确搬运病人法：常用3人搬运，1人托双下肢，1人托胸腰部，1人固定头颈部，在同一侧同时将伤员平直托至硬板担架上。严禁搂抱或采用一人抬头，一人抬足的方法搬运。伤势很重或伤情十分复杂的伤员，也可以让伤员就地平躺，不要搬动，在呼吸道通畅等保证生命的前提下，火速电话通知急救中心或较大的综合性医院急诊科来车救送及治疗。
(4)对高位截瘫病人要保持呼吸道通畅和有效呼吸，并注意其他部位的合并伤。
(5)对身体伤口部分进行包扎，冲洗伤口、止血、包扎。
(三)脊柱创伤后送的注意事项
(1)在转送伤员的途中，注意保持病人脊柱平直和肢体位置不变。
(2)对于烦躁不安的伤员可采用病人与担架捆绑在一起的“捆绑式”固定方法。特别是颈椎骨折病人，应固定好颈部，防止行车过程中因震动造成骨折移动，刺激颈髓造成呼吸抑制。
(3)加强途中监护，观察病人脸部表情变化，若病人清醒，可反复直呼其名，询问有何不适，以了解伤情，发现问题，及时处理。
六、四肢骨折
四肢损伤在临床上十分多见，以软组织损伤和骨折为主，少数合并有血管、神经的损伤。平时四肢损伤多见于工矿意外塌方、交通事故、摔伤、跌伤、压伤等引起。
(一)骨折的判断
1．相关病史
有暴力直接作用在受伤的局部(如车轮撞击小腿，于撞击处发生胫排骨骨折)；或间接暴力作用(如跌倒时，用手掌称地，突发暴力相向上传导，力的传导可以致桡骨远端骨折或肱骨髁上骨折)的病史。
2.骨折后局部症状
一般为受伤的局部疼痛、肿胀和功能障碍。受伤部位可有皮下痪斑、局部严重肿胀。局部疼痛，特别在移动患肢时疼痛加剧，局部压痛明显；患肢运动明显受限。
3.骨折的三大特有体征
(1)畸形：骨折端移位可以使患肢的外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。
(2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。
(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，产生骨擦音或骨擦感。
4.检查
检查患肢时出现纵向叩击痛。
(二)四肢骨折的现场急救处理
(1)止血。一般出血用加压包扎，当有大动脉出血时则用止血带止血，无止血带时可用布条、绳子等代替。
(2)开放性骨折的断端如果刺出皮肉外，不要将其放回伤口内。因为断端接触到外界，可能被细菌污染，不做清洗、消毒处理就将其直接放回伤口内，可能加重伤口内的污染。因此，只要用清洁布类覆盖包扎伤口，外加固定即可。
(3)固定。以减轻疼痛，防止进一步损伤。固定时如无夹板可以用树棍、木板、竹竿、硬纸板、硬塑料片等代替。固定时一般应超过上下两个关节。比如前臂骨折，应同时固定肘关节和腕关节。
上肢固定时，肘关节屈曲90°，手掌面向患者腹部，在肢体的上下左右托3-4块木板或树枝(野外)，用绷带或绳子捆绑固定，并悬吊于患者胸前。
下肢固定方法基本上同上肢，但膝关节伸直，也不用悬吊。在没有固定器材时，可将患肢与健肢捆在一起达到固定的目的。但有肢体畸形时，不要求复位。
(4)断肢的处理。断肢急救处理的好坏，是断肢再植能否成功的关键。
①未完全离断的肢(指)体：伤面用清水或1％盐水溶液冲洗干净，用无菌或干净纱布覆盖包扎，防止扭曲和牵拉连接部位，用木板固定伤肢。有条件时注射抗菌素、破伤风抗毒素以防止感染。
②完全离断的肢(指)体：除非污染严重，一般无需冲洗，应使用无菌或清洁的布料、毛巾等物品包裹。如现场距离医院较远，可用干燥冷藏法保存，即先用无菌或清洁布类包裹断指(肢)，放人塑料袋中，再放人保温桶等加盖的容器内，其外围放置冰块保存。
注意：
①断指(肢)不能与冰块直接接触，以防冻伤；
②不要把断指(肢)泡人酒精或盐水中；
③没条件低温保存时，仅用清洁物包裹速送即可。
一般断指(肢)再植手术距外伤的时间，以6一8小时为限。若外伤后，早期即开始冷藏保存，可适当延长时限。在断指(肢)的急救处理中，很好地保存断指(肢)是再植是否成功的重要保证。
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